【案件基本信息】

　　1.裁判书字号

　　新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州阿勒泰地区中级人民法院(2021)新43民终318号民事判决书

　　2.案由：医疗损害责任纠纷

　　3.当事人

　　原告(上诉人):王某玲、赵某良、赵甲、赵乙

　　被告(上诉人):甲医院

　　【基本案情】

　　王某玲、赵某良、赵甲、赵乙系死者赵某功的法定继承人。赵某功在住院期间由赵乙陪护，住院的费用均由其子女支付。

　　赵某功于2017年12月15日因反复胸闷伴心慌气短严重到甲医院入院治疗，16日采取股静脉穿刺进行透析后出现不适反应，医院立即停止透析急请ICU①会诊转科进行超滤治。19日因右侧股动脉假性动脉瘤，急诊由甲医院转院至乙医院血管外科救治。后分别于12月21日、1月5日、16日对其进行了手术。30日赵某功突发胸闷气短不适，急转SICU②积极抢救监护治疗，治疗55天。赵某功先后于3月、4月两次因慢性肾功能不全尿毒症期、血肌酐高1年、血液透析，入住医院住院治疗。直到5月4日夜赵某功病故。其家属认为甲医院、乙医院对赵某功的病故存在过错，故起诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告各类损失合计1408233元。

　　一审中，2020年7月2日原告以甲医院、乙医院对赵某功的诊疗行为是否存在过错，甲医院、乙医院的诊疗行为与赵某功的死亡之间有无因果关系，若有因果关系参与度是多少等问题向法院申请鉴定。司法鉴定意见书的鉴定意见为：右侧股动脉假性动脉瘤是甲医院造成的医源性损伤，存在主要过错，有直接因果关系。乙医院诊疗过程无过错行为，无因果关系。10月12日司法鉴定所对原告提出的鉴定异议出具答复函，但原告仍有异议，遂申请鉴定人出庭接受询问。11月5日鉴定人当庭接受询问并作出解答，并于11日就开庭期间接受询问的问题提交了书面答复补充说明，各方当事人对该补充说明均无异议。

　　【案件焦点】

　　1.甲医院的医疗行为是否存在过错以及与患者的损害结果之间是否具有因果关系；2.原告提请的经济损失的数额是否合理。

　　【法院裁判要旨】

　　新疆维吾尔自治区阿勒泰市人民法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者赵某功在甲医院诊疗活动中受到损害，甲医院应当向其承担赔偿责任。依据司法鉴定所的司法鉴定意见书及补充说明，可认定患者赵某功在甲医院2017年12月15日至19日诊疗期间，甲医院在此次诊疗过程中造成患者的右侧股浅动脉破裂形成假性动脉瘤，在病历中无明确告知记录，属未尽告知义务的过错，三天后因患者生命体征异常而转院治疗，存在延误救治的过错。因此甲医院在对患者此次的诊疗过程存在主要过错，与造成的损害后果存在直接因果关系。并由此造成赵某功转院至乙医院进行救治，住院治疗55天。故赵某功于上述期间在甲医院治疗及在乙医院住院期间所产生的所有损失均由甲医院承担赔偿责任。

　　对于患者赵某功后期在甲医院的诊疗期间，甲医院后期治疗与前期医源性损伤与死亡后果之间存在间接因果关系，但并非医源性损伤直接造成被鉴定人死亡的后果，医源性损伤参与度为20%-40%。故患者赵某功在2018年3月23日至5月4日甲医院治疗期间所产生的损失，甲医院应承担40%的赔偿责任。

　　另，虽然原告在治疗过程中通过社保报销了部分医疗费，但是该报销行为是患方与社保单位之间的法律关系，与医疗机构无关。医保报销医疗费用是社保机构与赵某功之间产生的合同关系，属于合同之债，赵某功与甲医院系基于医疗侵权行为而产生侵权法律关系，二者法律关系不同，在侵权法律关系中不能因为标的物的重合就对已由社保机构报销的医疗费予以扣减。侵权人甲医院应当根据过错程度赔付医疗费用，侵权人赔付后对于社保机构已经报销的部分，社会保险机构可行使追偿权。故对甲医院主张医疗费应当扣除社保部门报销的部分不予支持。原告及甲医院对乙医院的诊疗行为均无异议，亦无诉求，故乙医院在本案中不承担任何责任。

　　新疆维吾尔自治区阿勒泰市人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、第一百三十四第一款第七项，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款及第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第七条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出如下判决：

　　一、被告甲医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告王某玲、赵某良：赵甲、赵乙各项经济损失922590.39元；

　　二、驳回原告王某玲、赵某良、赵甲、赵乙的其他诉讼请求。

　　王某玲、赵某良、赵甲、赵乙、甲医院不服一审判决，提出上诉。

　　新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州阿勒泰地区中级人民法院经审理认为：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”的规定，本案涉医疗行为发生在《中华人民共和国民法典》施行前，所以本案适用《中华人民共和国民法典》施行前的法律、司法解释。

　　医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中存在过错，导致患者在医疗机构就医时受到人身损害，医疗机构依法应承担侵权赔偿责任所引起的民事纠纷，应为医疗损害责任纠纷，本案一审案由确定为生命权纠纷不当，二审予以纠正。由于医疗损害责任纠纷涉及复杂的医学专业知识，故对医疗行为是否存在过错以及与患者的损害结果之间是否具有因果关系等问题，由专业性的医学组织或机构作出专业性结论意见，有利于认定事实、分清责任。

　　综上，五位上诉人的上诉请求与理由均无法律及事实依据，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

　　新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州阿勒泰地区中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项之规定，作出如下判决：

　　驳回上诉，维持原判。

　　【法官后语】

　　根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害责任适用过错责任原则，即只有医疗机构或者其医务人员在诊疗活动中有过错的，才对在该医疗机构就医的患者所受损害承担医疗损害的赔偿责任。

　　上述规定使医疗事故鉴定不再成为医疗诉讼的要件。患者受到损害，医疗机构只要有过错，就要承担赔偿责任。但是《中华人民共和国民法典》实施后，患方告医方，患方作为原告要先举证。实践中，大部分患方通过采取司法鉴定的方式举证，要求医方配合鉴定；如果医方对鉴定结论有异议，也可以同时申请医疗事故技术鉴定。如果两份证据相同，没有异议，法院可以根据证据直接判案；如果两份证据不同，法院会要求两份证据的提供者出庭质证，最终作出裁决。

　　在涉及医患纠纷的案件中，一定要对所谓的“诊疗”有所认识。诊疗活动包括诊断、治疗、护理等环节，是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。

　　医疗机构有说明义务，患者有知情同意权。未尽到告知义务，医方承担责任。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”这里需要注意的是，尽管医务人员尽到了本条第一款规定的义务，取得了患者或者其近亲属的同意，但如果在后续的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构仍应当承担赔偿责任。

　　关于手术治疗、特殊治疗的风险说明、替代方案说明的义务，医疗机构可将证明这些义务的书面证据，包括知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等，作为证明医务人员是否尽到“前款义务”的必要证据，故不再需要通过鉴定来认定。只要医疗机构无法提供经过患方签字的上述书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“前款义务”,造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

① ICU,Intensive Care Unit的简称，指重症加强护理病房。下文不再对此进行提示。

② SICU,Surgery Intensive Care Unit的简称，指外科重症加强护理病房。下文不再对此进行提示。

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